■ 시행규칙 별지 제2호서식 관련 보완 서류
치매진단 확인이 필요한 자에 대한 의견
								유효기간 발급일부터 30일
※ 보건복지부 지정 치매전문교육을 이수한 의사 또는 한의사(한방신경정신과 전문의에 한한다)는 다음 사항을 빠짐없이 작성 하여 주시기 바랍니다.
신청인 (본인)			성 명		주민등록번호 ( 세)
			주 소 (전화번호 )
1. 진단명
□ 가. 알츠하이머병에서의 치매(F00*)
	[ ] 1. 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.0*)					[ ] 2. 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.1*)
	[ ] 3. 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(F00.2*)					[ ] 4. 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(F00.9*)
□ 나. 혈관성 치매(F01)
	[ ] 1. 급성 발병의 혈관성 치매(F01.0)					[ ] 2. 다발-경색치매(F01.1)
	[ ] 3. 피질하 혈관성 치매(F01.2)					[ ] 4. 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매(F01.3)
	[ ] 5. 기타 혈관성 치매(F01.8)					[ ] 6. 상세불명의 혈관성 치매(F01.9)
□ 다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매(F02*)
	[ ] 1. 피크병에서의 치매(F02.0*)					[ ] 2. 크로이츠펠트-야콥병에서의 치매(F02.1*)
	[ ] 3. 헌팅톤병에서의 치매(F02.2*)					[ ] 4. 파킨슨병에서의 치매(F02.3*)
	[ ] 5. 사람면역결핍바이러스병에서의 치매(F02.4*)					[ ] 6. 달리 분류된 기타 명시된 질환에서의 치매(F02.8*)
□ 라. 상세불명의 치매(F03)
2. 진단경과
가. 치매 진단일				년 월 일
나. 6개월 이상 치매진료 여부				□ 예			□ 아니오
다. 치매치료 약물 복용 여부				□ 예			□ 아니오
라. 인지기능검사 결과				1) MMSE (Minimental Status Examination): ( ) 2) GDS (Global Deterioration Scale): ( ) 또는 CDR (Clinical Dementia Rating): ( )
3. 그 밖의 특기사항 ※ 장기요양등급 판정에 필요한 의학적 의견 등을 작성하고, 관련 검사자료(CT, MRI 소견) 등을 추가로 첨부할 수 있습니다.
4. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보
발급일: 년 월 일 의사ㆍ한의사 성명: (서명 또는 인) 의사ㆍ한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관 기호): (직인) 의료기관 주소: 전화번호:
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]