[별지 제50호 서식] <개정 2022.7.1.>

장기요양등급 포기 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일자				처리기간	14일
수급자 (본인)	①성명						②장기요양인정번호
	③주민등록지
	④실제거주지 ( ※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략 )
	⑤전화번호						휴대전화
대리인	⑥성명						⑦생년월일
	⑧주소
	⑨전화번호						휴대전화
	⑩유형	1. 가족･친족(신청인과의 관계: ) 2. 법정후견인 3. 사회복지전담공무원
포기신청 사유	⑪해당하는 신청사유에 √ 표시
	[ ] 타법령 서비스 이용 희망 (상세사유 : ) [ ] 장기요양 급여이용의사 없음 (상세사유 : ) [ ] 기타 사유 ( )
｢사회보장기본법｣ 제14조 제1항에 따라 등급판정위원회에서 인정된 장기요양등급을 포기하고자 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
대리인						(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장				귀하
첨부서류	1. 수급자의 장기요양 인정서 원본(단, 분실에 의한 미제출시 하단의 사유서 작성으로 대체) 2. 대리인 관련 서류 가. 가족, 친족: 대리인의 신분증 나. 법정후견인: 대리인의 신분증 및 후견등기사항 증명서 다. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증
등급포기 동의서
수급자(본인)은 「사회보장기본법」제14조에 따라 장기요양 인정등급을 포기하는 것에 동의합니다. ※ 귀하께서는 동의를 거부할 수 있습니다. ※ 수급자(본인)이 장기요양등급 포기 신청서를 제출하는 경우에는 작성 생략합니다. 수급자(본인) (서명 또는 인)
인정서 원본 미제출에 대한 사유서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 첨부서류로 인정서 원본을 제출하여야 하나, 원본의 분실･훼손 등 사유로 인해 제출하지 못함을 확인합니다. ※ 사유서를 작성하지 아니하는 경우에는 인정서 원본을 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)
210mm×297mm[재활용품 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
<작성방법> ① ∼ ⑤: 장기요양등급을 포기하고자 하는 수급자의 성명, 장기요양인정번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑥ ∼ ⑨: 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 생계를 같이하는 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: ｢민법｣ 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 2. 법정후견인 3. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무원 ⑪: 수급자의 장기요양등급 포기 신청사유에 √표 합니다. <유의사항> - ｢사회보장기본법｣ 제14조제2항에 따라 ‘장기요양등급 포기 신청서’를 제출한 날부터 30일 이내에 이를 취소할 수 있습니다. - 장기요양등급 포기신청서를 제출한 날의 다음날부터 인정유효기간이 소멸되므로, 이후 장기요양 급여를 이용할 경우 급여비용은 전액 본인부담 하여야 합니다.
처 리 절 차
포기신청서 제출	□	접수 및 요건 확인	□	신청서 제출한 날의 다음날부터 유효기간 소멸 통보
수급자 또는 대리인		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		신청인