[별지 제52호 서식] <개정 2023.1.1.>

장기요양등급 포기에 대한 취소 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일자				처리기간	14일
신청인 (본인)	①성명						②생년월일
	③주민등록지
	④실제거주지 ( ※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략 )
	⑤전화번호						휴대전화
대리인	⑥성명						⑦생년월일
	⑧주소
	⑨전화번호						휴대전화
	⑩유형	1. 가족･친족(신청인과의 관계: ) 2. 법정후견인 3. 사회복지전담공무원
등급포기 취소 사유
｢사회보장기본법｣ 제14조 제1항 및 제2항에 따라, 장기요양등급 포기를 취소하고자 합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
대리인						(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장				귀하
첨부서류	1. 대리인 관련 서류 가. 가족, 친족: 대리인의 신분증 나. 법정후견인: 대리인의 신분증 및 후견등기사항 증명서 다. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증
210mm×297mm[재활용품 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
<작성방법> ① ∼ ⑤: 장기요양등급 포기를 취소하고자 하는 신청인(본인)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑥ ∼ ⑨: 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 생계를 같이하는 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: ｢민법｣ 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 2. 법정후견인 3.「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제43조에 따른 사회복지전담공무원 <유의사항> -｢사회보장기본법｣ 제14조제2항에 따라 ‘장기요양등급 포기 신청서’를 제출한 날부터 30일 이내에 이를 취소할 수 있습니다. - 장기요양등급 포기에 대한 취소는 1회에 한합니다.
처 리 절 차
포기에 대한 취소 신청서 제출	□	접수 및 요건 확인	□	등급포기 이전의 유효기간 재생성 통보
신청인		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		신청인