(앞 쪽)
장기요양 부정수급자 등 신고서
접수연월일		①접수번호	제 - 호	②신고인 구분
③ 신고인 인적사항 (대표신고인)	성 명			생년월일
	전화번호 (핸드폰)			처리결과 통지방식
	주 소
	전자우편
④ 피신고인 (신고대상)	성 명			생년월일
	서비스 이용 유·무			전화번호 (핸드폰)
	주 소
⑤ 신고경위 및 내용
⑥ 참고인 또는 증거자료 등
⑦ 타 기관 신고여부	있음〔 〕 (기관명 : ) 없음〔 〕
⑧ 기 타
위와 같이 피신고인(신고대상)의 부정수급 등 행위를 신고하며, 제출한 증거자료가 신고내용을 확인하기 위한 목적에 활용되는 것에 동의합니다.
년 월 일
신고인 성명					(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제1호의2서식]

(뒤 쪽)

장기요양 부정수급자 등 신고서 기재요령

① 접수번호 및 ② 신고인 구분 : 공단에서 기재하는 내용으로 신고인은 기재하지 않습니다.

③ 신고인 인적사항 : 신고인의 성명, 생년월일, 전화번호, 처리결과 통지 방식, 주소, 전자우편을 기재합니다.

④ 피신고인(신고대상) : 신고하려는 사람의 성명, 생년월일, 전화번호, 서비스 이용 유·무, 주소를 기재합니다.

⑤ 신고경위 및 내용 : 신고경위(사유, 목적 등)와 신고내용(구체적인 부정수급 행위 등)을 가능한 한 자세하게 기재합니다. 신고내용이 긴 경우에는 신고내용을 요약하여 기재하고 자세한 내용은 별지로 작성합니다.

⑥ 참고인 또는 증거자료 등 : 신고인 외에 신고내용과 관련하여 증언할 사람(참고인)이 있거나 신고내용을 입증할 수 있는 증거자료를  신고 시 함께 제출하여야 합니다.

⑦ 타 기관 신고 여부 : 공단에 신고하기 전에 타 기관(보건복지부, 지방자치단제, 수사기관 등)에 이미 신고한 경우 기재합니다.

⑧ 기타 : 신고인이 신고와 관련하여 참고할 사항이나 요구사항 등 추가할 사항이 있으면 기재합니다.

장기요양 부정수급자 등 신고 시 유의⋅안내 사항

○ 포상금 산정대상금액은 신고와 관련해서 확인된 금액 중 본인부담금(수급자가 지급한 금액)을 제외한 공단부담금(공단이 장기요양기관에 지급한 금액) 및 가족요양비를 기준으로 산정됩니다.

○ 포상금이 변경되는 경우에는 수령한 포상금의 일부 또는 전부를 반환하셔야 합니다.

- 포상금 지급제외에 해당하는 사실이 확인되거나 그 밖에 포상금이 잘못 지급된 경우 등으로 포상금이 변경될 수 있기 때문입니다.

○ 신고 후 포상금을 지급받기까지는 상당한 기간(1년 이상)이 소요될 수 있습니다.

-  사실관계 확인, 현지조사, 소송 등을 거쳐 부당이득 징수금 부과처분이 확정되고, 부과금액에 대한 징수가 이루어져야 포상금이 지급되기 때문입니다.

○ 신고내용의 구체성⋅정확성 및 현지조사 등의 확인결과에 따라 ‘자체종결’, ‘포상금 지급’, ‘포상금 미발생’으로 구분하여 처리됩니다.

-  신고내용 부정확 및 구체적 증거자료 미흡 등은 자체종결 사유가 되고, 현지조사 등이 이뤄졌어도 포상금이 발생 또는 미발생 할 수 있습니다.

○ 무고 또는 허위신고인 경우에는 신고인에게 책임을 물을 수 있습니다.

○ 포상금은 부정수급자 등으로부터 징수한 금액 내에서 지급합니다.