<개정 2024. 1. 8.><포상금 규정 별지 제1호서식>

(앞 쪽)
부당청구 장기요양기관 신고서
접수연월일				①접수번호		제 - 호		②신고인 구분
신고인 인적사항 (대표신고인)		성 명					주민등록번호
		전화번호					SMS 수신		전자우편
							동의( ),미동의( )
		주 소
		③ 장기요양기관 종사자						④ 복지용구 제조업자‧판매업자의 피고용자
		직책:			근무기간:			직책:				근무기간:
⑤ 신고대상 (장기요양기관)		장기요양기관명칭						장기요양기관기호
		대표자성명						주소
⑥ 신고경위 및 내용
⑦ 참고인 또는 증거자료 등
⑧ 타 기관 신고여부		있음〔 〕 (기관명 : ) 없음〔 〕
⑨ 기 타
■ 「노인장기요양보험법 시행령」 제28조의3(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 관련 법령 등에서 정하는 업무수행을 위해 신고인의 개인정보를 수집·이용할 수 있습니다. ■ 위와 같이 피신고인(신고대상)의 부당청구행위를 신고하며, 제출한 증거자료가 신고내용을 확인하기 위한 목적에 활용되는 것에 동의합니다. ■ 신고서 작성 이후 인적사항(성명, 전화번호, 주소 등)이 변경되는 경우 공단으로 연락하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신고인 성명										(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
첨부서류	신고인 신분증 사본 1부

(뒤 쪽)

부당청구 장기요양기관 신고서 기재요령

① 접수번호 및 ② 신고인 구분 : 공단에서 기재하는 내용으로 신고인은 기재하지 않습니다.

❒ 신고인 인적사항

장기요양기관 종사자, 복지용구 제조업자‧ 판매업자의 피고용자, 일반 신고인 구분 없이 성명, 전화번호, SMS 수신 동의여부, 주민등록번호, 전자우편, 주소를 기재합니다.

- 장기요양기관 종사자, 복지용구 제조업자‧판매업자의 피고용자 ③ 또는 ④를 기재합니다.

③ 장기요양기관 종사자 : 근무(종사)기간, 직종(요양보호사, 사회복지사, 간호사, 물리치료사, 기타 직원 등) 또는 직책(사무국장, 부장, 과장 등)을 기재합니다.

④ 복지용구 제조업자 ‧ 판매업자의 피고용자 : 근무(종사)기간, 직책(판매직원 등)을 기재합니다.

⑤ 피신고인(신고대상) : 신고하려는 장기요양기관의 명칭, 장기요양기관기호, 대표자 성명, 주소를 기재합니다.

⑥ 신고경위 및 내용 : 신고경위(사유, 목적 등)와 신고내용(구체적인 부당청구 행위 등)을 가능한 한 자세하게 기재합니다. 신고내용이 긴 경우에는 신고내용을 요약하여 기재하고 자세한 내용은 별지로 작성합니다.

⑦ 참고인 또는 증거자료 등 : 신고인 외에 신고내용과 관련하여 증언할 사람이 있거나 신고내용을 입증할 수 있는 증거자료를 신고 시 함께 제출하여야 합니다.

⑧ 타 기관 신고 여부 : 공단에 신고하기 전에 타 기관(보건복지부, 지방자치단체, 수사기관 등)에 이미 신고한 경우 기재합니다.

⑨ 기타 : 신고인이 신고와 관련하여 참고할 사항이나 요구사항 등 추가할 사항이 있으면 기재합니다.

부당청구 장기요양기관 신고 시 유의⋅안내 사항

○ 포상금 산정대상금액은 신고와 관련해서 현지조사 등에 의해 확인된 금액 중 본인부담금(수급자가 지급한 금액)을 제외한 공단부담금(공단이 해당 장기요양기관에 지급한 금액)을 기준으로 산정됩니다.

○ 포상금이 변경되는 경우에는 수령한 포상금의 일부 또는 전부를 반환하셔야 합니다.

- 포상금 지급제외에 해당하는 사실이 확인되거나 그 밖에 포상금이 잘못 지급된 경우 등으로 포상금이 변경될 수 있기 때문입니다.

○ 신고 후 포상금을 지급받기까지는 상당한 기간(1년 이상)이 소요될 수 있습니다.

- 사실관계 확인, 현지조사, 소송 등을 거쳐 부당이득 징수금 부과처분이 확정되고, 부과금액에 대한 징수가 이루어져야 포상금이 지급되기 때문입니다.

○ 신고내용의 구체성⋅정확성 및 현지조사 등의 확인결과에 따라 ‘자체종결’, ‘포상금 지급’, ‘포상금 미발생’으로 구분하여 처리됩니다.

- 신고내용 부정확 및 구체적 증거자료 미흡 등은 자체종결 사유가 되고, 현지조사 등이 이뤄졌어도 포상금이 발생 또는 미발생 할 수 있습니다.

○ 무고 또는 허위신고인 경우에는 신고인에게 책임을 물을 수 있습니다.

○ 포상금은 장기요양기관으로부터 징수한 금액 내에서 지급합니다.

○ 신고를 취하하는 경우를 제외하고 공단에 제출한 서류 등은 반환되지 않습니다.