장기요양 부정수급자 등 신고 취하서
※ 바탕색이 어두운 란은 취하인이 적지 않습니다.
접수연월일		접수번호		신고인 구분
① 신청인 인적사항	성명		생년월일		전화번호
	주소
② 피신고인 (신고대상)	성명		생년월일				전화번호
	주소						신고일자
③ 신고 취하사유
④ 기타
위와 같이 피신고인(신고대상)의 부정수급 등 행위 신고사실을 취하하며, 이와 관련하여 공단에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것임을 확인합니다.
년 월 일
신청인 성명						(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
기재요령
① 신고당사자만 취하할 수 있으며 취하 신청인의 성명, 생년월일, 전화번호, 주소를 적습니다. ② 신고했던 피신고인의 성명, 생년월일, 전화번호, 주소 및 신고일자를 적습니다. ③ 신고에 대하여 취하하게 된 경위 및 내용을 자세하게 적습니다. ④ 신고취하와 관련하여 참고할 사항이나 추가할 사항이 있을 경우 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호의2서식]