<개정 2024. 1. 8.><포상금 규정 별지 제2호의3서식>

(앞쪽)
포상금 수령 포기 확인서(부당청구기관 신고인용)
① 신청인 (신고인)	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호
② 신고접수번호				③ 통보서 수령일
④ 피신고기관명				⑤ 기관기호
⑥ 신고관련 환수금액		원		⑦ 포상금액
⑧ 포기 사유
상기 본인은 위와 같은 사유로 포상금 수령을 포기합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
비고: 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

기  재  요  령

① : 포상금의 지급 신청 안내를 받은 신고인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 기재합니다.

②  ~  ⑦  : 포상금 지급 신청 안내문에 명시된 신고접수번호, 해당 통보서를 수령한 날짜, 피신고기관명 및 기관기호, 신고관련 환수금액 및 포상금액을 기재하시기 바랍니다.

⑧  : 포상금 수령을 포기하는 사유를 기재합니다.

※「노인장기요양보험법 시행령」제28조의3(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라

관련 법령 등에서 정하는 업무수행을 위해 신고인의 개인정보를 수집·이용할 수

있습니다.