■ 장기요양보험료 경감고시 [별지 제1호서식]	[1쪽]
장기요양보험료 경감 신청서
접수번호
① 경감 대상자	성명		생년월일		건강보험증번호
주소
전화번호	(휴대전화)
② 신청 사유	[ ] 장애의 정도가 심한 장애인 [ ] 희귀난치성질환자
경감사유	경감코드	경감율	경감적용 월
지사 의견		검토 결과	경감적용	적용불가
경감신청일
입력일자		입력자 성명	(서명 또는 인)
「장기요양보험료 경감고시」 제4조에 따라 장기요양보험료 경감을 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부 서류	1. 장애의 정도가 심한 장애인 경우 : 장애인등록증 등 2. 희귀난치성질환자의 경우 : 의사진단서 등 증명서류
(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[2쪽]
처리절차
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 최장 30일 정도 소요됩니다)
신청인			접수 및 처리 (국민건강보험공단)
	경감신청서 제출			접수 및 경감요건 확인
	보험료 경감
작성방법
① 장기요양보험료 경감 대상자의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ② 경감대상자가 해당되는 신청사유에 √ 표 합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]