■ 복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]
복지용구 급여확인서
① 수급자 일반사항
수급자성명		생년월일
장기요양등급		장기요양인정번호
유효기간
연한도액 적용구간
② 복지용구 급여내용
구 분	구입품목		대여품목
사용이 가능한 복지용구
사용이 불필요한 복지용구
발행일 현재 제공받은 복지용구
발행일자 : 국민건강보험공단 이사장 (직인)
전화번호 : 주 소 : 홈페이지 : www.longtermcare.or.kr
유 의 사 항
1. 수급자는 연한도액 적용구간 동안 공단부담금 및 본인부담금을 포함하여 160만원 내에서 복지용구를 이용할 수 있습니다. 2. 위 품목 중 발행일 현재 타 법령 또는 복지용구로 이미 급여된 품목은 그 사용 가능 햇수동안 같은 품목을 구입하거나 대여 받을 수 없습니다. 3. 시설급여(입소기간) 기간 중에는 복지용구 급여가 제한되며, 의료기관(병,의원 등)에 입원한 기간 동안에는 전동침대, 수동침대, 이동욕조, 목욕리프트의 급여가 제한됩니다. 4. 연한도액 적용구간 내에는 안전손잡이 10개, 미끄럼방지양말 6켤레, 미끄럼방지매트·미끄럼방지액 5개, 간이변기(간이대변기․간이소변기) 2개, 자세변환용구 5개, 요실금팬티 4개까지 구입이 가능합니다. 5. 수급자의 신체기능상태 변화 등으로 품목 변경을 원하는 경우 공단에 별지 제2호 서식 복지용구 추가급여신청서를 제출하면, 공단이 이를 확인하고 인정한 경우 사용 가능 햇수 이내라도 급여를 제공 받을 수 있습니다. 6. 갱신 등 인정신청 결과 신체기능상태 변화로 현재 사용 중인 품목이 사용 불필요한 품목으로 변경될 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]