■ 복지용구 급여대상 품목 선정 및 급여비용 산정 등에 관한 세부사항 [별지 제26호 서식]<개정 2021.2.9.>
복지용구 연장 대여기간 이용 동의서
(앞쪽)
사 업 소	명 칭		사업자등록번호
	대 표 자		기관기호
	주 소
	전화번호
수 급 자	성 명		장기요양인정번호		L-
	주 소
	전화번호
동 의 자	성 명		생년월일
	수급자와의 관계	① 본인 ② 가족 ․ 친족 ③ 기타 이해관계인 등( )
	주 소
	전화번호
복지용구	제 품 명
	제품코드
	연장 대여기간 시작일
	연장 대여기간 종료일
확인내용	※ 아래 사항을 확인 후 이용 동의 및 서명			동의자			사업소
	ㅇ 외형은 훼손되지 아니하고 양호하다 *훼손: 오염물질, 녹슬거나 손상된 부분 등이 있는 것			예 아니오		[ ] [ ]	예 아니오	[ ] [ ]
	ㅇ 사용 설명을 들었고 작동상태가 양호하다 *품목별 작동상태 점검표(뒷면)‘부적합’항목이 있는 경우 연장대여불가			예 아니오		[ ] [ ]	예 아니오	[ ] [ ]
	ㅇ 본인부담금( 원)을 안내 받았다			예 아니오		[ ] [ ]	예 아니오	[ ] [ ]
계약일자: 년 월 일 동의자(대리인) : (서명 또는 인) 사업소(계약체결자) : (서명 또는 인)

(뒤쪽)
품목별 작동상태 점검표
※ 해당 점검표는 연장대여 동의자가 작성 또는 확인하시기 바랍니다.
구분	조사항목	적합	부적합	해당없음
전동/수동 침대	등받이, 다리판, 상·하 움직임이 정상적으로 작동하는가?	□	□	□
	사용 시 소음 등이 심하게 발생하는가?	□	□	□
	사이드레일(난간)의 흔들림이 없는가?	□	□	□
	사이드레일(난간)이 정상적으로 탈부착이 가능한가?	□	□	□
	식탁이 기울어짐 없이 정상적으로 작동하는가?	□	□	□
	전체적 구조 및 바퀴의 흔들림이 없고 파손된 부분이 없는가?	□	□	□
	리모콘이 정상적으로 작동하는가?	□	□	□
	매트리스가 찢어지거나 심하게 가라앉은 부분이 있는가?	□	□	□
수동 휠체어	등받이 조절(틸팅 기능), 팔·발걸이 높이조절 등이 정상적으로 작동하는가?	□	□	□
	육안 상 프레임에 뒤틀림이 없고, 방향조절이 원하는 대로 이루어지는가?	□	□	□
	타이어 공기압 및 마모상태가 양호한가?	□	□	□
	브레이크는 정상적으로 작동하는가?	□	□	□
	부속품의 파손된 부분이 있는가?	□	□	□
	나사, 볼트 등이 돌출되지 않았는가?	□	□	□
욕창예방 매트리스	정상적으로 공기 주입 및 상태유지가 이루어지는가?	□	□	□
	찢어지거나 파손된 부분이 있는가?	□	□	□
이동욕조	정상적으로 공기 주입 및 상태유지가 이루어지는가?	□	□	□
	찢어지거나 파손된 부분이 있는가?	□	□	□
	배수는 정상적으로 이루어지는가?	□	□	□
목욕 리프트	리모컨이 정상적으로 작동하는가?	□	□	□
	안전벨트는 정상적으로 작동하는가?	□	□	□
	사용 시 소음 등이 심하게 발생하는가?	□	□	□
	부속품의 파손된 부분이 있는가?	□	□	□
경사로	외형상 찌그러지거나 뒤틀린 부분이 있는가?	□	□	□
	미끄럼 방지패드의 부착 및 마모 상태가 양호한가?	□	□	□
배회 감지기	(GPS) 수급자 위치를 표시하는가? (오차범위 감안하여 판단, 건물 내부일 경우 부정확)	□	□	□
	(GPS) 버튼이 정상적으로 작동하는가?	□	□	□
	(매트) 알림이 정상적으로 작동하는가?	□	□	□
	배터리 수명 단축으로 인해 불편감을 느끼는가?	□	□	□