재가서비스 이용내역서
수급자	셩 명					주민등록번호
	장기요양 등급					장기요양 인정번호
급여 이용 신청 내용	급여종류		재가급여			이용기간	~
	서비스 종류	서비스 내용	수가		횟수/월	금액/월	이용희망기관
							장기요양 기관명		장기요양 기관기호
	합계		(원)
복지 용구 이용 신청 내용	품목명	제품 코드	급여방식		대여 기간	금 액	이용희망기관
			구입	대여			장기요양 기관명		장기요양 기관기호
	합계		(원)

년       월       일

신청인 :            (서명 또는 인)

※ 신청인이 수급자본인, 가족, 사회복지전담공무원이 아닌 이해관계인인 경우에는 수급자

또는 보호자의 동의를 받아야 함

수급자(또는 보호자) :               (서명 또는 인)