[별지 제10호서식] 장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람 신청서

장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람 신청서

① 수급자	성 명		생년월일
			장기요양 인정번호
	주 소
② 신청인	성 명		생년월일
	수급자와의 관계		전화번호
	주 소
「개인정보보호법」 제35조제1항에 따라 위 수급자의 장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
제출서류	• 계약자인 수급자의 가족이 신청하는 경우 → 가족관계 증명서류, 신청인 신분증 • 계약자가 아닌 수급자의 가족이 신청하는 경우(방문신청만 가능) → 가족관계 증명서류, 위임장, 신청인 신분증, 수급자 신분증 • 수급자의 법정대리인이 신청하는 경우 → 법정대리인 증명서, 신청인 신분증

(뒷면)

신청하신 서비스는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다)

신청서 제출	⇨	승인여부 확인	⇨	인터넷 열람 가능
신청서 및 제출서류 제출 (공단 방문, 팩스, 우편)		급여계약통보서 인터넷 열람신청 승인결과 SMS 전송		노인장기요양보험 홈페이지 (http://longtermcare.or.kr) 로그인 후 열람

<서비스 신청 및 이용 유의사항>

① 열람신청은 수급자의 가족 및 수급자의 법정 대리인만 신청 가능합니다.
(수급자 본인은 별도의 열람신청 없이 공동인증서 등으로 서비스 이용 가능)

② 열람신청서는 우편 또는 방문, 팩스로 공단에 제출합니다.

- 신청서는 [노인장기요양보험 홈페이지 / 자료실]에서 다운받을 수 있습니다.

- 위임장 제출 시 방문신청만 가능합니다.

③ 개인정보 보호를 위해 열람신청자의 공동인증서 등이 필요합니다.

(열람경로: 노인장기요양보험 홈페이지 / 개인서비스 / 급여계약통보서)

④ 아래의 내용을 열람할 수 있습니다.

- 장기요양기관별 계약내역 조회(기관명, 기관전화번호, 장기요양등급, 급여종류, 계약일자, 계약기간 등)

- 월별 급여제공내역 조회

‧ 재가급여(월 한도액, 이용횟수, 월총액 등)

‧ 시설급여(이용일수 및 월총액 등)

‧ 복지용구(품목명, 제품명, 급여방식, 계약일, 판매일자, 대여기간, 금액 등)

- 월별 방문일정 내역 조회(급여종류, 방문예정일시, 장기요양요원명 등)