【별지 제27호 서식】〈개정 2014.12.31.〉, 〈개정 2019.7.25〉

									담당자		팀장		부장		지사장
접수번호*						접수방법*					우편, 방문, 팩스
접수일자						접수지사*
▶ 신청인(수급자와의 관계 : )
성 명	(서명 또는 인)					생년월일
전화번호						휴대전화
E-mail					주소
▶ 환불결정시 입금정보 (수급자와의 관계 : )
예금주				생년월일						연락처
금융기관				계좌번호
▶ 수급자	성 명						생년월일
장기요양 인정번호	L-
▶ 장기요양기관	기호						기관명
급여종류							급여기간
▶ 상담유형	급여비용 과다징수							급여/비급여 여부 확인
▶ 민원 내용
첨부서류	1. 장기요양급여비용 명세서 1부. 2. 신분증 및 장기요양급여계약서 등 급여내역 확인에 필요한 서류
◆ 작성요령◆ 뒷면 참조

장기요양급여 대상여부 확인 신청서

- 뒷  면-

◆ 신청서 작성요령 ◆

▶ * 는 작성하지 않습니다(접수담당자 작성)

▶ 신청내용은 6하 원칙에 따라 상세히 작성하여 주시기 바랍니다.

▶ 신청인(먼저 신청인의 자격요건 확인)

○ 수급자(단, 수급자가 단독세대주로 사망 시에는 법정 상속인)

○ 「민법」 제779조에 따른 가족

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

○ 수급자와 동일 건강보험증(의료급여 포함)에 등재되어 있는 가입자 및 피부양자

○ 민원신청인이 위 신청인의 자격요건을 충족하지 못한 경우에는 수급자의 인감 증명서와 위임장을 첨부하여 신청

○ 신청인 주소가 행망주소지와 상이할 경우 실제 거주하고 있는 주소지로 접수

▶ 환불결정시 입금정보

○ 수급자(단, 수급자가 단독세대주로 사망 시에는 법정 상속인)

○ 「민법」 제779조에 따른 가족

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

▶ 장기요양기관

○ 급여기간은 해당기관에서 장기요양급여를 제공받고 부담한 본인부담금의 적정

여부 확인 기간을 급여시작일부터 종료일까지 명시 (예: ‘12.07.1. ~ ’12.12.31.)

▶ 상담유형

○ 급여비용 과다징수

- 비급여를 포함한 본인부담금의 과다징수 여부

○ 급여/비급여 여부 확인

- 급여비용을 임의 비급여로 적용했는지 여부 등

(예: 장기요양기관에서 기저귀비용을 비급여 본인부담 적용했는지 여부)