【별지 제31호 서식】

위 임 장
위임 하는 사람	성 명			생년월일		전화 번호	1) 자 택 : 2) 휴대폰 :
	주 소
위임 받는 사람	성 명			생년월일		전화 번호	1) 자 택 : 2) 휴대폰 :
	주 소
	위임자와의 관계
위임 내용	「노인장기요양보험법」제40조, 동법 시행규칙 제33조에 의한 장기요양급여 대상여부 확인신청서 접수 등에 관한 사항
위 수임인( )에게 장기요양급여 대상여부 확인신청서 접수 등에 대한 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자 : (서명 또는 인) ※ 첨부서류 : 위임인의 인감증명서 1부. 국민건강보험공단 이사장 귀하