【별지 제32호 서식】〈개정 2014.12.31.〉

장기요양급여대상여부 확인요청 취하서
신청인	성 명		생년월일
	전화번호		휴대전화
수급자	성 명		생년월일
	전화번호		휴대전화
	장기요양 인정번호	L-
장기요양기관	(기호/명칭)
취하사유
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수급자와의 관계 : 국민건강보험공단 이사장 귀하