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심사청구서
[별지 제32호 서식]
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[별지 제32호 서식]
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본인부담 15%
1
DCC1WA1A(코모랄)
66,000원
2
ABP-106
2,170원
3
CS06BHB01D
2,260원
4
아이온 사발지팡이
9,220원
5
ASC-502
27,900원
6
APT-103
48,150원
7
맥스 기저귀 알림 센서(SBM-S100K)
20,100원
8
CSH-5000
27,450원
9
ASW-103
6,390원
10
APT-210
29,700원
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